Non-respondere til manualiseret gruppebehandling for børn med angstlidelser (Cool Kids)

Hvordan oplever familierne behandlingen, og hvem har ikke tilstrækkelig gavn af behandlingen? To nye undersøgelser af non-respondere til Cool Kids-gruppebehandling.

22.12.2015 | Marie Louise Ates

Modelfoto: Colorbox.com

Modelfoto: Colorbox.com

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) har i en lang række undersøgelser vist sig at være en effektiv behandlingsmetode til behandling af de fleste børn og unge med angstlidelser. Metaanalyser viser dog, at der stadig er ca. 40 %, der ikke har tilstrækkelig effekt af et manualiseret KAT-behandlingsforløb.

Vi har i et tidligere nyhedsbrev fortalt om vores undersøgelse af effekten af supplerende behandling til de børn, der ikke havde tilstrækkelig effekt af det kognitivt adfærdsterapeutiske Cool Kids-program for børn med angstlidelser – de såkaldte non-respondere. Undersøgelsen viste, at et ekstra behandlingstilbud, som var tilpasset familiernes individuelle behov, kunne hjælpe 65-75 % af de børn, der ikke havde nok udbytte af Cool Kids-behandlingen, af med deres angst, samt at de gode resultater varede ved et år efter, at den ekstra behandling var afsluttet. Læs om undersøgelsen her. Resultaterne kan tolkes som et argument for en
stepped-care-model for behandling af børn med angstlidelser, hvor alle børn med angstlidelser først tilbydes en relativt billig manualbaseret gruppebehandling, hvorefter de, der ikke har tilstrækkelig gavn heraf, tilbydes et mere intensivt individuelt behandlingsforløb.

Vi har imidlertid ikke megen viden om, hvordan non-respondere til manualiseret gruppebehandling oplever behandlingen. Viden herom kunne muligvis bidrage til at udvikle bedre behandlingsmetoder for disse børn. Vi har også kun ringe viden om, hvorvidt der er forhold allerede inden starten af behandlingen, der kan forudsige, hvilke børn der ikke vil have tilstrækkelig effekt af et manualiseret gruppebehandlingsforløb. Med en sådan viden kunne vi måske allerede fra starten udvælge de børn, der har brug for et særligt behandlingsforløb.

Den første undersøgelse

For at lære mere om den gruppe børn, der ikke havde tilstrækkelig effekt af Cool Kids-behandlingen, valgte vi at interviewe de non-responderende børn og deres forældre samt deres terapeuter 3 måneder efter afslutningen af deres Cool Kids-behandlingsforløb. I undersøgelsen deltog de 24 børn (22,6 %), der ikke havde responderet tilstrækkeligt på behandlingen, ud af i alt 106 børn i alderen 7-17 år, der havde modtaget et Cool Kids-behandlingsforløb i Angstklinikken for Børn og Unge, Aarhus Universitet, i perioden fra januar 2011 til april 2012 (hvor de resterende 82 børn altså havde haft god effekt af behandlingen). Undersøgelsens resultater er for nylig offentliggjort i Clinical Child Psychology and Psychiatry.

Vi interviewede børnene, forældrene og terapeuterne åbent om deres oplevelse af behandlingen og om de vanskeligheder, de havde oplevet, som måske kunne forklare, at de havde haft et mindre godt udbytte. Det viste sig, at der dukkede et gennemgående tema op i interviewene på baggrund af både forældrenes og terapeuternes beretninger, der omhandlede forældrenes vanskeligheder ved at påtage sig rollen som medterapeuter. Det overordnede tema ”vanskeligheder ved at agere som medterapeut” vil i det følgende blive beskrevet ud fra forældrenes og terapeuternes oplevelser:

Forældrenes oplevelse

Forældrene oplevede, at det var vanskeligt at arbejde sammen med den unge om arbejdet med angsten. Det var svært for dem at forstå deres barns angst og derfor også svært at lave hjemmearbejde, hvor implementeringen af teknikkerne krævede en forståelse af barnets specifikke tanker og undgåelsesadfærd. De oplevede desuden, at det var svært at anvende teknikkerne, fordi de oplevede, at deres barn havde modstand imod dem og ofte ikke var villig til at arbejde med angsten.

Forældrene følte sig ukvalificerede og med begrænsede ressourcer til at hjælpe deres barn. De havde ønsket behandling i et håb om, at nogle eksperter kunne hjælpe deres barn på en måde, som de ikke selv var i stand til. De syntes, at behandlingsprogrammet var meget intenst, følte sig ofte ikke i stand til at honorere de krav, som de oplevede, der blev stillet til dem, og de havde svært ved at finde tid til hjemmearbejdet mellem sessionerne. De ønskede at forblive i forældrerollen i stedet for at agere som medterapeuter i behandlingen, og de syntes, at det for tidligt blev forventet, at de kunne klare sig selv.

Terapeuternes oplevelse

Terapeuterne oplevede, at dynamikkerne i familien stod i vejen for, at børnene fik fremskridt med deres angst, samt at forældrene havde svært ved at påtage sig rollen som medterapeuter. De oplevede, at nogle af forældrene manglede ressourcer, fordi de selv havde emotionelle vanskeligheder som angst og depression. Selvom terapeuterne vurderede, at nogle af forældrenes vanskeligheder med at hjælpe børnene havde at gøre med børnenes manglende motivation, vurderede de samtidig, at forældrenes frustrationer og usikkerhed var medvirkende til børnenes manglende arbejde.

Terapeuterne havde indtryk af, at nogle af forældrene blev så overvældet af deres egen angst, at det blev vanskeligt for dem at være støttende for deres barn, samt at de (typisk moderen) identificerede sig ”for meget” med deres barns vanskeligheder, således at de blev overinvolverede og overbeskyttende. Terapeuterne antog, at barnets angst blev vedligeholdt af forældrenes problematiske adfærd, og når terapeuterne prøvede at hjælpe familierne med at planlægge hjemmearbejdet, oplevede de, at konflikter i familien gjorde det vanskeligt for dem at samarbejde.

Terapeuterne forventede, at forældrene ville hjælpe børnene med at gennemføre de lærte teknikker mellem sessionerne, men de oplevede, at det ikke lykkedes, fordi forældrene blev ved med at være afhængige af terapeuternes hjælp. De følte sig frustrerede over, at forældrene ikke blev mere uafhængige af dem over tid, og de oplevede, at forældrene havde mere behov for gruppens tid til at diskutere deres barn, end det kunne lade sig gøre inden for formatet af terapien. Terapeuterne følte sig derfor tidspressede og ude af stand til at adressere hver enkelt families behov tilstrækkeligt.

Hvad kan vi lære af undersøgelsen

I Cool Kids-terapien er der stor inddragelse af forældrene i behandlingen. Forældre kan have forskellige roller i KAT til børn med angstlidelser. For det første kan forældre betragtes som medterapeuter, der hjælper med til at overføre terapiens metoder til barnet, og hvor forældrene letter generaliseringen af terapiens metoder til barnets dagligdag. For det andet kan forældre betragtes som medklienter, hvor terapeuterne får mulighed for at arbejde med familierelaterede forhold, der kan være medvirkende til at vedligeholde barnets angst. Det kan for eksempel være forældres overinvolvering eller egen angstproblematik, hvor forældrene kan arbejde med deres egne følelser og adfærd i behandlingen.

Vores undersøgelse belyser, at nogle forældre kan have svært ved at påtage sig rollen som medterapeuter, og at det manualiserede gruppebehandlingsforløb for nogle familier ikke synes tilstrækkeligt. Undersøgelsen belyser også, at terapeuterne i det manualiserede gruppebehandlingsforløb har svært ved at få tid til at arbejde med forældrene som medklienter i de tilfælde, hvor der er uhensigtsmæssig forældreadfærd.

Det er vigtigt at huske på, at Cool Kids-behandlingen havde god effekt for majoriteten af børnene, der fik behandling. Men konklusionen af undersøgelsen kunne måske være, at nogle familier har brug for en mere individualiseret behandling, hvor der tages højde for, hvordan der i den enkelte familie arbejdes mest effektivt med forældreinddragelsen. I tilfælde af konflikt mellem forældre og barn, kunne der være øget fokus på kommunikationstræning. I tilfælde af uhensigtsmæssig forældreadfærd kunne der være øget fokus på forældretræning. Og i tilfælde af psykopatologi hos forældrene kunne der tilbydes ekstra terapi til forældrene.

Den anden undersøgelse

Vi har i et tidligere nyhedsbrev beskrevet en stor undersøgelse af, hvad der kan forudsige, hvilke børn der ikke responderer tilstrækkeligt til KAT-behandling. Undersøgelsen viste, at børn med socialfobi som primær diagnose og børn med en komorbid affektiv lidelse havde mindre god effekt af et manualiseret Cool Kids-forløb, samt at børn af forældre med et forhøjet niveau af angst, depression og stress før behandlingen havde mindre bedring af angstlidelsen i opfølgningsperioden fra 3 måneder til 1 år efter behandlingen. Læs mere om undersøgelsen her.

I vores anden undersøgelse ønskede vi på en lidt anden måde at se nærmere på, hvad der karakteriserer non-respondere til KAT-behandling. Vi inkluderede de samme børn som i den ovenfor beskrevne undersøgelse, altså 106 børn der havde gennemført et Cool Kids-behandlingsforløb. Undersøgelsens resultater er for nyligt offentliggjort i Clinical Psychology and Psychotherapy.

I første del af undersøgelsen sammenlignede vi med kvantitative metoder de børn, der havde haft god effekt af behandlingen, med de børn der ikke responderede på behandlingen. Vi fandt frem til, at sammenlignet med de børn, der havde haft god effekt af behandlingen, havde signifikant flere af de børn, der ikke responderede på behandlingen, socialfobi som primær diagnose eller en komorbid affektiv lidelse. Børn med socialfobi som primær diagnose havde 7 gange større risiko for ikke at respondere på behandlingen, og børn med en komorbid affektiv lidelse havde 4 gange større risiko for ikke at respondere på behandlingen end de resterende børn. Der var imidlertid før starten på behandlingen ikke forskel mellem responderne og non-responderne på sværhedsgraden af børnenes angst. Vi bekræftede altså i denne undersøgelse resultaterne fra den ovenfor beskrevne multicenterundersøgelse.

Behov for individuelt tilpasset behandling

I den anden kvalitative del af undersøgelsen havde vi særlig fokus på familierne til de børn, der havde socialfobi eller komorbid affektiv lidelse. Det drejede sig om i alt 15 børn, hvoraf 6 havde en primær socialfobidiagnose, 4 havde en komorbid affektiv lidelse, og 5 havde begge dele. Familierne blev interviewet 3 måneder efter de havde afsluttet behandlingen med henblik på at udforske, hvordan de havde oplevet behandlingen, og hvad de mente kunne have spillet ind på, at barnet ikke havde opnået en tilfredsstillende effekt af behandlingen. De samme familier indgik også i den tidligere beskrevne undersøgelse, men i denne undersøgelse blev andre sider af interviewene analyseret. Overordnet var konklusionen på interviewene, at familierne til børnene både med socialfobi og med komorbid affektiv lidelse oplevede vanskeligheder med gruppeformatet. De socialfobiske børn følte sig evalueret i gruppen med de andre børn, og nervøse for hvad de andre børn syntes om dem. Forældre til børnene med komorbid affektiv lidelse oplevede, at gruppeformatet bevirkede at terapeuterne ikke havde tilstrækkelig tid til at fokusere på deres særlige behov.

Konklusionen på denne undersøgelse kunne altså være, at særligt børn med socialfobi og med en komorbid affektiv lidelse kunne have brug for et mere individuelt tilpasset KAT-behandlingsforløb. Derfor vil vi også i Angstklinikken i 2016 arbejde med at udvikle et behandlingsprogram særligt udviklet til unge med socialfobi.

For yderligere oplysninger:

Irene Lundkvist-Houndoumadi, cand.psych., ph.d., irisilh@gmail.com
Mikael Thastum, professor, leder af Angstklinikken for Børn og Unge, mikael@psy.au.dk

Psykologi